Более чувствительными методами диагностики начальных изменений в суставах и в мягких тканях является ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). УЗИ позволяет выявить изменения синовиальной оболочки и формирующийся паннус при ревматоидном артрите.

Важную роль в диагностике ревматических заболеваний играют рентгенологические методы исследования суставов и внутренних органов. Вместе с тем необходимо принимать во внимание тот факт, что при поражении суставов имеется рентгенонегативный период и первые специфические рентгенологические признаки (остеопороз, кистовидная перестройка костной ткани) появляются спустя несколько недель, а иногда и месяцев от начала клинических проявлений заболевания. При некоторых ревматических заболеваниях ранние изменения наблюдаются в определенных суставах, поэтому необходимо делать рентгенограммы кистей и стоп - при подозрении на ревматоидный артрит, I плюснефаланго-вого сустава - при подагре, илеосакрального согленения - при болезни Бехтерева. Однако чувствительность метода на ранних стадиях заболеваний низка.

Более чувствительными методами диагностики начальных изменений в суставах и в мягких тканях является ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование суставов имеет диагностическое значение, так как время прохождения ультразвуковых колебаний определяется структурными и физическими свойствами изучаемой среды. УЗИ высоко информативно для обнаружения даже небольшого объема выпота в полости сустава, во влагалищах сухожилий. УЗИ позволяет выявить изменения синовиальной оболочки и формирующийся паннус при ревмотоидном артрите. При помощи ультразвукового допплеровского сканирования можно оценить васкуляризацию синовиальной оболочки и формирующегося паннуса. Также при помощи УЗИ можно оценить ширину суставных щелей, контуры костей, выявить костные эрозии.

УЗИ правого лучезапястного сустава (продольное сканирование). Определяется выпот в полости сустава

УЗИ (поперечное сканирование). Обнаруживаются признаки теносиновита сухожилий сгибателей II пальца левой кисти

УЗИ правой кисти (продольное сканирование). Определяются эрозии в области проксимального межфалангового сустава I пальца правой кисти

Метод магнитно-резонансной томографии обладает большей чувствительностью в плане выявления истончения суставного хряща, костных эрозий и даже позволяет обнаружить отек небольших участков костного мозга как предвестника развития эрозий. МРТ также дает возможность оценить толщину синовиальной оболочки, выявить наличие внутрисуставного патологического выпота. МРТ позволяет выявить эрозии в суставах кистей, при раннем РА, не выявляемые на рентгенограммах. Лучшая визуализация изменений обеспечивается при помощи внутривенного введения контрастного вещества «Омнискан» (Nycomed).

MPT костей запястий (аксиальный срез). Эрозивные изменения с прилежащим отеком костного мозга головки III пястной кости левой кисти и головок II и III пястных костейправой кисти

Эрозии пястно-фаланговых суставов при МРТ-исследовании: а - фронтальный срез; б - сагиттальный срез

МРТ с контрастным усилением. Синовит правого лучезапястного сустава, патологический выпот в полости межзапястных и пястно-фаланговых суставов: а - аксиальный срез; б - фронтальный срез

К дополнительным методам исследования суставов можно отнести:
артрографию - рентгенологическое исследование сустава с введением в его полость кислорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений. Артрография позволяет оценить характер поражения синовиальной оболочки, суставного хряща, состояние суставной капсулы и связочного аппарата;
радиоизотопное исследование суставов с помощью внутривенного введения меченого пирофосфата или технеция. Повышенная концентрация изотопа фиксируется на фотобумаге в виде сцинтиграммы. Накопление изотопа пропорционально активности воспалительного процесса в суставе. С помощью сцинтиграфии возможна ранняя диагностика артрита (например, сакроилеита), синовита, дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов;
артроскопию - визуальное исследование полости сустава с помощью артроскопа. Артроскопия является предпочтительным диагностическим методом в случае моноартрита коленного сустава. Метод малотравматичен, информативен в оценке состояния суставного хряща, синовиальной оболочки, поражения менисков и связочного аппарата. Проводится прицельная биопсия измененных тканей с последующим морфологическим анализом. Характерной артроскопической картиной при ревматоидном артрите является следующая патология: эрозивный артрит с гиперплазией и свисанием в просвет суставной полости синовиальных ворсин, наползание грануляционной ткани (по краям синовиальной оболочки) на хрящ в виде паннуса, разрушение хрящевой ткани, постепенное сужение суставной щели, фиброзные изменения. С помощью артроскопии можно проводить хирургическое лечение (удаление суставной «мыши», грануляций), промывание суставной полости, введение лекарственных препаратов;
тепловизионное исследование суставов, которое объективно отражает локальную температуру над суставом и используется в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии, а также в оценке микроциркуляторных нарушений. Использование в данной методике жидких кристаллов холестериновой основы позволяет получать цветовую термограмму, определяемую интенсивностью инфракрасного излучения.

В диагностике висцеральных поражений используют:
рентгенологическое исследование грудной клетки с оценкой размеров сердца и крупных сосудов, а также идентификацией базального пневмофиброза, эмфиземы легких, плеврита, пульмонита и васкулита;
рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка - для выявления нарушений моторики (при системной склеродермии), недостаточности кардии, эзофагита, гастрита, язв, развивающихся при некоторых ревматических заболеваниях или как осложнения проводимой терапии;
костную денситометрию для диагностики остеопороза, который выявляется у ревматологических больных достаточно часто; наибольшее распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах количественной компьютерной томографии, фотонной абсорбциометрии и ультразвуковой диагностики;
внутривенную урографию;
биопсию синовиальной обологки, кожи, мышц, почек, печени и др:, морфологическое исследование материала позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм системных васкулитов. При необходимости для диагностики аутоиммунных поражений синовиальной оболочки, мышц и сосудов применяется иммуногистохимическое исследование.

Полученные данные дополняются проведением ультразвукового и радиоизотопного исследования (сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости для диагностики сплено- и гепатомегалии, патологии почек и др). С диагностической и лечебной целью широко используется волоконная оптика (фиброгастродуоденоскопия и ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки, бронхоскопия с лаважем бронхов, иммунологическим и цитологическим исследованием смыва).

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивается по характерным изменениям электрокардиограммы, фоно- и эхокардиограмм, данным компьютерной томографии. Реовазография сосудов конечностей помогает выявлять циркуляторные нарушения, например при синдроме Рейно. Электроэнцефалограмма помогает в диагностике цереброваскулита.

Электромиография выявляет изменения сократительной способности мышц в зависимости от выраженности воспалительных и дегенеративных дистрофических изменений.

При цитопеническом синдроме для оценки состояния костномозгового кроветворения и проведения дифференциальной диагностики с гемабластозами проводится стернальная пункция и (по показаниям) трепанобиопсия.

Таким образом, спектр используемых в ревматологии инструментальных методов исследования весьма широк и определяется лечебно-диагностической тактикой. Все применяемые методы обследования больного приобретают особую ценность при проведении их в динамике, при комплексном анализе и сравнении

с исходными данными, сопоставлении с характером проводимой терапии. Следует учитывать возможность сочетания ревматических заболеваний, наличия смешанных форм, а также трансформации болезни в другую нозологическую единицу при первично однотипном дебюте.

Болезни суставов
В.И. Мазуров