Ревматоидный артрит
Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита суставов верхних и нижних конечностей

Часть -1

Статья из книги «Отображение артрита и метаболических болезней костей» -BarbaraN. Weissman - 2010 г.
Перевод с английского - Доброловича Д.И

Ультразвуковое исследование может использоваться для ранней  диагностики, контролируя лечения и решения вопроса о хирургическом лечении при РА. Ранние ревматологические изменения, типа гиперемии и синовиальной пролиферации, являются не костными изменениями и хорошо дифференцируются ультразвуком в сочетании с доплеровским картированием.

Ранние изменения синовиальной пролиферации и гиперемии, могут быть диагностированы  на ультразвуке прежде, чем изменениям кости видимы на рентгенограмме.
Ранее выявление и малоинвазивные метод лечения болезни, в сочетании с мощной базовой терапией, помогает задерживать прогрессирование болезни и предотвратить необратимые изменения, типа эрозий и фиброза.
Ультразвуковое исследование способно диагностировать РА в суставах рук и ног.  В процессе исследования выявляются все проявления РА, включая гиперемию, синовиальную пролиферацию, выпот, эрозии, тендовагинит, тенденит и сухожильные разрывы.
Все эти проявления важный для диагноза, но не являются специфичными для РА. История болезни
и сочетание ультразвуковых признаков,  являются самой важной составляющей, обеспечивающей постановку окончательного диагноза. РА часто проявляется двухсторонним поражением суставов,  полиартритом, с вовлечением мелких суставов рук и ног.

Гиперемия
Гиперемия - самое раннее проявление РА..
Это свидетельствует о продолжающемся остром воспаление или обострение хронического процесс болезни. Цветное доплеровское картирование, может обнаружить минимальные изменения в тканях и определить количественно состояние васкуляризации мягких тканей сустава (Изображение №1).

Изображение №1. Гиперемия. Продольный срез по второму плюснефаланговому соединению сустава. Стрелки демонстрируют гиперваскуряризацию в синовиальной ткани. ТМ- Метатарзальный; PP -проксимальная фаланга пальца.
Костные структуры отображены тонкой белой, линейной суставной поверхностью (стрелки).

Есть высокая корреляция между ультразвуковым цветным допплеровским картированием и контрастно-расширенным ЯМР для обнаружения гиперемии и синовита.
Как предварительно обсуждено, это является самым полезным в оценке активность болезни и контроля качества лечение.

Синовит

Ультразвук чувствителен в обнаружении раннего синовита, ограничивающим фактором, является доступность сустава к сканированию. Диагностика синовиальной жидкости является важным моментом, поскольку это непосредственно имеет отношение к активности болезни. Оценка объема синовиальный жидкости, является трудоёмким процессом и по большей части диагностировалась на ЯМР. Однако, с появлением объемного отображения в ультразвуке, это стало более легкой задачей. Выпот описывается как жидкостная масса пролиферации синовиальной оболочки, воспалительного происхождение, в пределах от гипо – до гиперэхогенного характера, в сравнении с ближайшими мягкими тканями. (Изображение №2).

Изображение №2

Обширная синовиальная пролиферация. Поперечный срез дорсальный части дистального лучелоктевого  сустава. Обширная синовиальная пролиферация ( отмечена звездочками ) и увеличенное количество кровеносных сосудов, простираясь, вовлекая локтевой разгибатель запястья.  (ECU) влагалище сухожилия.

Иногда скопление синовиальных масс выявляется в последней фазе РА, и выглядитя как обширное образование - паннус. Паннус может диманстрировать увеличенное наличие кровеносных сосудов или может быть аваскулярным.

Суставной выпот.

Суставной выпот визуализируется, как  отграниченное образование, при этом инфекционная природа образования должна быть исключена, поскольку появление жидкости, не является определяющим фактором для инфекции, воспаления, или кристаллической болезни депонирования.
Выпот, выпот при  ультразвуковом исследовании необходимо дифференцировать с острым кровотечением.
Кровотечение в сустав, будет также иметь подобную ультразвуковую картину, хотя в острую  фазу, кровоизлияние имеет вид гипоэхогенной субстанции. Ультразвук – очень чувствителен к обнаружению объединенных выпотов и способен  визуализировать 1-2 мл жидкости в суставе.
(Изображение №3).

Изображение №3

Ранний синовит и суставной выпот.
Продольный скан, по третьему плюснефаланговому суставу демонстрация раннего синовит (звездочки) и анэхогенный внутрисуставной выпот (стрелка).
МТ, Метатарзальный; РР, проксимальная фаланга пальца.

При активном воспалительном артрите, выпот часто определяется в месте с синовитом.

Эрозии
Эрозии зачастую являются спутником синовита и относятся к  необратимы изменениям костной ткани.
Эрозирующие изменения определяются как юкстартикулярные корковые деструкции на фоне синовита (Изображение № 4).

Изображение № 4

Эрозия.
Продольный срез.
Эрозия (длинная белая стрелкарядом с синовитом (звездочки) по дорсальному краю головки второго трансфалангеального ( МС ) сочленения. Две короткие белые стрелки демонстрируют раннюю эрозию.

Приблизительно у 47 % пациентов, можно рентгенографически дифференцировать эрозии,  образовавшиеся 1 год назад.
В 1999 г., Mc Queen сообщил, что спустя 4 месяца после начала симптомов РА, на ЯМР выявляется до 45% всех эрозий и только 15% с помощью радиографии.
Ультразвук, более чувствителен  к диагностике эрозий, чем радиография и сопоставим с ЯМР, но при  диагностике пальцев  и плюснефаланговых суставов, на первое место выходит MРT.
Фактически, ультразвук в семь раз более эффективен, при диагностике эрозий, в сравнении с радиографией, также возможно оценить наличие кровеносных сосудов рядом с эрозией, в следствии синовиальной воспалительной активности.

Однако ультразвук имеет значительные ограничения. Он не может оценить отек костного мозга, который многие  полагают, является одной из причин эрозирования суставных поверхностей суставов.
Также некоторые мелкие суставы кисти и стопы не доступны для исследования. К примеру, сустав запястья, ограничен для исследования ультразвуком, экспертиза ЯМР является более адекватным выбором, для диагностики синовита или ранних эрозий.

Тендовагинит, тенденит и разрыв сухожилия

Ультразвук можно счесть стандартом для исследования сухожилий. Тендовагинит можно довольно роано обнаружить при  РА, особенно вокруг запястья  (Изображение №5).

Изображение №5

Тендовагинит

A, Поперечный срез сухожилие разгибателя.
Гипоэхогенный валик и наличие кровеносных сосудов в ткани, окружающей сухожилия разгибателя , что соответствует тендовагиниту.

B, Поперечный срез
Демонстрация утолщенного гипоэхогенного ободка (звездочки) вокруг сухожилий флексора (T) в связке с тендовагинитом.

Тенденит и разрыв сухожилия -  вообще не визуализируются в острой фазе РА.
Тенденит характеризуется, объемным утолщением сухожилия и снижением эхогенности, иногда определяются увеличение числа кровеносных сосудов. (Изображение №6).

Изображение №6 Тенденит
Поперечный (A) и продольный (B) срезы по отводящей мышце pollicis longus (язык АПЛ) сухожилие левого запястья, определяется утолщенное и гипоэхогенное сухожилие (звездочка в A и пунктирная линии в B), что соответствует тендениту.
C, Сравните, с нормальным, более тонким, больше эхогенным сухожилием (пунктирная линия A) на здоровом запястье.
D, Поперечный срез по дистальному концу сухожилия трехглавой мышце. Визуализируется  гиперэхогенное утолщение и наличие кровеносных сосудов, соответствующее тендениту. Стрелки указывают на изменения в локтевом суставе.

Отсутствие обширных пролиферативных изменений типа тенденита или периостальой реакция кости, помогает в диффдиагностике РА и серонегативной артропатии (например, псориаз, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилит).

Сухожильный разрыв - последнее осложнение РА, которое мы рассмотрим чуть дальше.

Запястье
Влагалище сухожилия разгибателя запястий – типичное место для раннего тендовагинита. (Изображение № 7).

Изображение № 7
Продольный срез по сухожилию флексора ulnaris (стрелки) запястья, определяется гипоэхогенный валик вокруг сухожилия- тендовагинит (стрелки)
и эрозии дистальной части локтевой кости   шиловидного отростока (звездочка).

Рание эрозивные изменения определяются в локтевом шиловидном отростке, частично связаны с его расположением в близости к разгибателю запястья. Тендовагинит сухожилия флексора  запястья, поскольку он проходит ниже флексора retinaculum,  может привести к уменьшению  объема движения в запястье, вызывая запястный туннельный синдром. Запястный туннельный синдром может быть удовлетворительно оценен ультразвуком и в последствии подтвержден инвазивными методами исследования по необходимости (Изображение № 8).

Изображение № 8

Тендовагинит флексора.

Поперечный срез на уровне складки, ладонной стороны запястья. Тендовагинит (стрелку) сухожилия флексора, который привел к изгибу и утолщению флексора (прямые стрелки).
Кривая стрелка показывает минимально сглаженный срединный нерв. Этот пациент имел запястный туннельный синдром. Сухожилия флексора (один помечен T) визуализируются как округлые гиперэхогеные структуры.

Запястный туннельный синдром, может быть оценен ультразвуком и подтвержден большим количеством выполненных инвазивных исследований нерва.

Синовиальная пролиферация часто распространяется по нишам, где расположены синовиальные оболочки.. Ниши расположены на локтевой и лучевой стороне сустава.
При вовлечении в процесс лучелоктевого сочленения,  может привести к подвывиху
и вывиху в поздних стадиях.

Руки
УЗИ способно диагностировать воспалительные явления в суставах кисти на ранних стадиях. Синовит и выпот хорошо дифференцируются.  (Изображение №9).

Тендовагинит сухожилий флексора руки может быть ранним  ультразвуковым симптомом РА, который является легкой добычей для ультразвука. Подвывих сухожилия разгибателя, может
привести к локтевому вывиху в последней фазе болезни.

Лодыжка / Нога

РА как правило двухсторонний процесс, в который вовлекаются суставы ног и в частности стопы . Хотя весь сустав стопы может быть вовлечен в воспалительный процесс, но чаще изменения затрагивают таранно-ладьевидный и предплюсне-плюсневый сочленения.
Средняя часть сустава как правило мала доступна для сканирования из-за свое конфиругации, иногда дорсальный доступ– единственная доступная часть голеностопного сустава. Показания для ультразвука на этом участке, включают оценку отека мягких тканей, что обычно вызывается ганглиями.

Teнденит и изменения при тендовагините могут визуализироваться при РА и  вовлекать сухожилия лодыжки и предплюсны голеностопного сустава. Разрыв  большеберцового сухожилия - редкое, но известное осложнение.

Плечо
Общая сонография плеча включает, диагностику тендовагинита бицепса и бурсит субдакромиальной субддельтовидной мышцы, оба хорошо визуализируются ультразвуком.

Расстройство кровообращения бицепса, как правило, отмечается в проксимальных отделах двуглавого канала и как правило, располагается  по передней или задней поверхности сухожилия бицепса, но иногда диффузно окружает сухожилие бицепса с наличием жидкости. Это лучше всего отображено при поперечном сканировании.
Поскольку, гленоплечевая суставная жидкость, обычно сообщается с сухожильным влагалищем длинной головкой бицепса, это важно рассматривать, как  причину распространения выпота, вдоль  сухожилия бицепса. 
Наличие жидкость или синовита,  центральных гетерогенный сигналов, с увеличенным потоком на цветном Доплере, является признаком тендовагинита, что служит отличием от суставной жидкости  в норме.

Бурса субакромиальной субдельтовидной мышцы, расположена между дельтовидной мышцей, акромионом и основанием сухожилия ротаторной манжеты, что облегчает нормальное скользящие  движение сухожилий ротаторной манжеты под коракоакромиальной аркой,  при различных движениях плеча. 
Даже при том, что толщина бурсы, больше чем 2 мм в поперечном срезе, считается патологическим состоянием, возможно из-за бурсита.
Небольшое количество гленоплечевой суставной жидкости, обычно отмечается вокруг сухожилие бицепса в биципитальной борозде.
Расстояние, более чем в 2 мм, между задней и верхней губой сухожилия подостной мышцы, свидетельствует о выпоте.

Часто первые зрозивные изменение сустава отмечаются на юкстартикулярной пластинке, верхне боковой поверхности головки плечевой кости (“обнаженна область”).
Последней стадией процесса является, полный разрыв и атрофию сухожилий ротаторной манжеты  с вывихом головки плечевой кости (Изображение №10)

В субдельтовидной сумке отмечается большое количество неоднородной жидкости, которая сообщается в суставе, с полным разрывом сухожилий ротаторной манжеты. Обширная костная деформация, в которую вовлечены малая и большая бугристости, приводят к потери нормальных костистых ориентиров, иногда делая визуализацию трудной к интерпритации.

Endosono.ru

Полный текст статьи можно скачать здесь >>>